El dolor debe ser una de las prioridades de manejo a la hora de abordar a todo paciente. El dolor se puede definir como una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con, o similar a la asociada con, daño tisular real o potencial, esto según la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP, por sus siglas en inglés).

El dolor crónico, que se podría definir como aquel que persiste por más de 3 meses, aunque esto puede variar según la localización y la literatura consultada, puede causar un deterioro significativo en la calidad de vida del paciente, no solo por su presencia, sino también por su relación con trastornos de ansiedad, depresión, alteraciones del sueño, entre otros.

En estos pacientes, el dolor crónico deja de ser solo un síntoma más y pasa a convertirse en una enfermedad en sí mismo. Incluso en el contexto de un dolor agudo, aquel de inicio súbito y que, según el CDC, se define como aquel de menos de 1 mes de evolución, este puede, por sí mismo, causar un deterioro importante en el paciente. Un dolor moderado a severo, por ejemplo, podría incluso contribuir a la inestabilidad del paciente en el contexto de la medicina de emergencias.

El dolor se convierte no solo en una afección física, sino también en una condición que abarca el ámbito psicológico, emocional e incluso social. Por ello, se habla de «dolor total», un concepto desarrollado por Cicely Saunders que reconoce la interacción entre las distintas dimensiones del sufrimiento y la necesidad de un abordaje interdisciplinario, más allá de la analgesia.

Es en el ámbito del dolor crónico donde podemos hablar del dolor como una enfermedad en sí misma, cuando este constituye el problema principal de nuestro paciente y se asocia con una importante limitación en su calidad de vida.

De ahí la importancia de que el manejo del dolor crónico no se limite a la analgesia, sino que incluya el abordaje de todos los factores desencadenantes o que contribuyan a su empeoramiento. Esto también implica el abordaje y la atención integral de la salud mental del paciente.

En el control del dolor del paciente cobra importancia no solo lo anteriormente mencionado, sino también el concepto de centralización del dolor.

En este caso, la experiencia dolorosa está mantenida y amplificada predominantemente por mecanismos del sistema nervioso central, de modo que el dolor puede volverse desproporcionado con respecto al daño tisular periférico y acompañarse de hipersensibilidad sensorial generalizada, con hiperalgesia (aumento extremo en la percepción del dolor) y/o alodinia (percepción como dolorosos de estímulos que normalmente no lo son, por ejemplo, el contacto superficial con la piel).

Para tratar de explicarlo en palabras sencillas, las neuronas encargadas de la transmisión y percepción de los estímulos dolorosos se vuelven cada vez más eficientes a la hora de transmitir esta señal, dando como resultado que el dolor se perciba incluso en ausencia de daño tisular o ante un daño que no es proporcional al estímulo doloroso referido por el paciente.

De ahí la importancia de que el dolor se aborde de manera integral desde la primera aproximación con el paciente, antes de que pueda desarrollarse este proceso, que por lo general se relaciona con más de 3 meses de evolución.

Para poder abordar el dolor de manera integral, debemos conocer su mecanismo. Tradicionalmente se ha hablado de dos tipos de dolor. En primer lugar, el dolor nociceptivo, que es aquel que se asocia directamente con un daño tisular. En segunda instancia, tenemos el dolor neuropático, que es aquel que se produce por daño o enfermedad del sistema somatosensorial y que muchas veces es descrito por los pacientes como una sensación de quemazón o corriente eléctrica.

Sin embargo, se ha descrito un tercer mecanismo de dolor, conocido como dolor nociplástico. Este se presenta por una percepción del dolor alterada, pese a que no existe evidencia clara de daño tisular real o potencial, ni evidencia de enfermedad o lesión del sistema somatosensorial que cause el dolor.

Este último mecanismo presenta un desafío especial en el abordaje y tratamiento del dolor, ya que no existe un detonante o una causa única y corregible. Además, implica procesos de sensibilización y cambios en el procesamiento del dolor.

Las opciones farmacológicas disponibles tienen un beneficio limitado y pueden asociarse con una mayor carga de efectos adversos, por lo que el tratamiento efectivo suele requerir estrategias multimodales y un abordaje multidisciplinario.

Como personal de salud, debemos priorizar la calidad de vida del paciente y debemos ver su salud como un todo, no limitándonos únicamente al ámbito físico, sino considerando también los aspectos emocionales y psicológicos.

Es de vital importancia abordar el dolor del paciente desde el inicio con terapias dirigidas al mecanismo de dolor que se sospecha. Debemos escuchar a nuestros pacientes; la consulta debe ser un lugar donde el paciente se sienta seguro para expresar sus dudas, preocupaciones, expectativas, etc. No debemos subestimar el dolor.

Como se mencionó anteriormente, el paciente podría estar experimentando un dolor intenso aun sin un daño tisular evidente, lo cual podría afectar seriamente su calidad de vida y tener una importante repercusión en su salud mental y emocional.

Dr. Juan Diego Murillo Calvo

Medico General